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현실맞는 허위청구 페널티 기준 시급 
건강보험 거짓청구 14개 요양기관 명단공표

-허위청구기관 명단공표제도




2011.5.24부터 6개월간 보건복지부 등 홈페이지에 공고

건강보험 허위청구 페널티에 있어서 한의원의 경우 양방의료기관에 비해서 형평성에 문제가 있는 것으로 지적되고 있다. 명단공표 대상 의료기관의 기준은  거짓청구 금액이 1,500만원이상 이거나 거짓청구 금액의 비율이 100분의 20을 초과하는 기관들이다.

그러나 한의원의 경우 일례로 1500만원중 1000만원을 거짓청구 했을때 페널티를 받는데, 양방의료기관의 경우 상대적으로 급여 청구금액이 큰 만큼, 한방의료기관과 양방의료기관을 동일하게 적용하는 것은 형평성에 어긋나며, 의료기관의 현실에 맞는 허위청구 페널티 기준이 마련되어야 할 것으로 지적되고 있다. 

한편 보건복지부는 2011년 5월24일부터 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한  14개 요양기관의 명단을 공표했다.

이번에 명단이 공표된 요양기관은 총 14개 기관으로 병원 2개, 의원 5개, 치과의원 1개, 약국 1개, 한의원 5개이며, 공표내용은 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이며, 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 관할 특별시 광역시 도 특별자치도와 시군 자치구 및 보건소 홈페이지에 금년 11월 23일까지 6개월 동안 공고한다.

이번 공표기관 2010년 8월부터 2011년 2월까지의 기간 중 행정처분을 받은 219개 요양기관 중 14개 기관이 금번 명단공표대상이며, 거짓청구금액은 6억 2천 3백만원이다.

이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지도 않고 진료한 것처럼 꾸미는 방법 등으로 국민건강보험공단에 진료비를 거짓으로 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1,500만원이상 이거나 거짓청구 금액의 비율이 100분의 20을 초과하는 기관들이다.

거짓청구 유형은 ①입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하거나 ② 실제 실시하지 않은 행위료, 약제료 및 치료재료대를 청구하거나 ③ 비급여상병을 진료 후 비용을 환자에게 전액 부담시켰음에도 진료기록부 등에 급여대상 항목을 진료한 것으로 기재 후 또다시 보험자에게 청구한 경우 등이다.

명단공표제도는 2008년 3월28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서 명단공표 대상기관은 거짓청구 등으로 영업정지 등 행정처분을 받은 기관중 소비자대표, 변호사, 언론인 등 9명으로 구성된 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 선정되며, 대상자에게 명단공표 대상임을 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료를 재심의 한 이후에 최종명단을 선정했다.

보건복지부는 향후 허위 부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 엄격한 처벌 및 허위청구기관에 대해 행정처분과 별도의 명단공표제를 강력하게 시행해 나가겠다고 밝혔다.

[한의신문 박현철 기자(phyunchul@hanmail.net)]


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