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'진찰료 토요일 주간가산제' 관련 Q&A

               
Q1 : 모든 요양기관이 토요일 09시 후 ~ 13시 전 진료시 진찰료(약국은 조제료 등)에 30% 가산(이하 “토요가산”)을 산정할 수 있나요? 또한, 이 경우 차등수가가 적용되나요?
          
A : 진찰료(약국은 조제료 등) 토요가산 확대는 일차의료 진료환경 개선 방안의 일환으로 토요일(09시 후 ~13시 전)의 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 외래 진료와 약국 및 한국희귀의약품센터의 조제투약시에 한하여 청구 가능합니다.

토요가산 진찰료 금액(기본진찰료의 30%)은 차등수가의 적용을 받으므로 차등수가 청구액에 포함하되, 의사 1인당 1일 진찰횟수에는 포함되지 않습니다.

Q2 : 의원급 진찰료(약국은 조제료 등) 토요가산의 청구방법은 어떻게 되나요? 또한 토요일이 공휴일인 경우 청구방법은?

A : 현행 초·재진 진찰료 수가와 토요가산을 아래와 같이 각각 청구해야 합니다. 즉, 진찰료 코드와 함께 토요가산 코드(산정코드 두 번째 자리에 ‘3’기재)를 별도 산정하여야 합니다. (약국의 경우 조제기본료, 복약지도료 및 조제료) 또한, 토요일이 공휴일인 경우는 기존처럼 공휴가산 진찰료를 청구합니다.

    토요가산에 관련된 수가코드 신설

Q3 : 6세미만 환자의 토요가산 진찰료 금액이 일반 환자의 토요가산 진찰료 금액과 같은 3,310원(초진), 2,090원(재진)인데 금액이 같은 게 맞나요?

A : 토요가산 진찰료 금액은 기본진찰료의 30%로 산정합니다. 초진을 기준으로 보면 6세 미만 환자의 경우 기본진찰료에 660원이 가산되어 초진진찰료는 11,020 660 = 11,680원이 됩니다. 토요가산 진찰료 산정은 가산된 11,680원을 기준으로 하는 것이 아니라, 기본진찰료인 11,020원을 기준으로 하므로 11,020 x 30% = 3,310원(10원미만 사사오입)이 맞습니다.

Q4 : 2013년 10월 4일(금), 2013년 10월 5일(토) 동일하게 진료기록을 하고, 토요일에는 토요가산을 했습니다. 본인부담금의 차이가 없는데 어떻게 된건가요?

A : 2013년 10월 1일부터 시행되는 의원급 진찰료의 토요 가산분에 대해서는 국민건강보험법 시행령에 따라 시행 초기 1년 동안 본인부담금은 그대로이고, 청구금액이 늘어납니다.

아래와 같이 2013년 10월 5일은 시행 1차년도이므로 토요가산 금액은 본인부담금 계산에서는 제외되고 전액 공단으로 청구되어, 가산진료비 2,090원이 전액 청구금액으로 산정됩니다.

Q5 : 65세 이상 환자에게 토요가산을 했습니다. 총진료비가 15,000원 넘는데도 경로우대 적용이 되네요. 어떻게 된건가요?

A : Q4의 답변에서 보시는 바와 같이 토요가산 시행 1차년도에는 본인부담 계산에서 토요가산 진료비는 제외하고 전액 공단으로 청구합니다. 따라서 아래와 같이 총진료비가 15,000원이 넘어도 '토요주간가산(초진) 3310원'을 제외하고 본인부담을 계산하게 되어 경로우대 대상이 될 수 있습니다.

   본인부담 계산을 위한 총진료비 17,190 &8211; 3,310(토요가산금 제외) = 13,880원
   → 본인부담금 = 1,500원(15,000원 미만이므로 경로우대 적용)
   → 공단청구액 = 17,190 &8211; 1,500 = 15,690원