OK차트 홈페이지 게시판 운영자입니다.
아래와 같은 답변을 살펴보고 참고하여 주시기 바랍니다.

(단, 아래의 내용은 추석 연휴기간 이후 10월 11일에 출근하여 답변 내용 자체를 다시 한 번 검수하여 수정할 수도 있습니다)  

의료급여환자 건강생활유지비 차감 승인 안내 

의견개진 1 : ...... 오케이차트 사용 한달이 지나서 지난달것을 청구하려고 사전심사를 해보니, 급여1종환자의 진료승인을 하지 않은 것이 여러개가 뜹니다.
모아서 진료승인 요청을 하니, 지난 달의 것은 건생비를 청구할 수가 없다고 나오는군요. 어떻게 처리해야 할지 난감하네요.
 

전월 외래진료분의 건강생활유지비 승인은 이월되어 요청할 경우 아래처럼 승인받을 수가 없습니다.

(참고 - 건강생활비를 '청구'하는 것이 아니라, 건강생활유지비 차감의 진료확인번호 부여를 '승인'받는 과정입니다)

1. 전월 외래진료분의 건간생활유지비 차감으로 인한 진료확인번호 부여시 불승인처리 - (2007년 11월 1일부터)
   (국민건강보험공단 의료급여자격관리시스템)

① 전월 진료비분에 대해 건강생활유지비 차감으로 인한 진료확인번호(M3)요청시 의료급여자격관리시스템에서 불승인 처리됩니다.

② 현재 의료법시행에 따라, 외래수급권자의 경우, 진료확인번호는 진료 후 지체없이 부여 받도록 되어있습니다.

③ 하지만, 일부요양기관에서는 진료 후 월이 지나간 후 건강생활비 차감으로 진료확인번호를 승인받고 있습니다.

④ 이로 인하여 수급권자의 건강생활유지비 및 요양기관의 건강생활비 지급 관련으로 민원이 발생되고 있습니다.

⑤ 수급권자의 외래 진료시 건강생활비차감 및 진료확인번호(M3)요청은 지체없이 확인번호를 부여하여 주시기 바랍니다.

위와 같이 전월 진료비에 대한 건강생활유지비 차감으로 인한 진료확인번호 요청시 2007년 11월 1일 부터 불승인 처리됩니다.

① 다만, 부득이 전산장애 및 자격소급관련으로 부득이하게 진료일에 승인을 받지 못하면 꼭, 해당 진료월에 승인처리 할 수 있도록 조치하여 주시기 바랍니다.

② 취소건 : 전월 부여받은 진료확인번호를 취소하고 다시 부여받을 수 있습니다.

③ 전월에 대해 승인처리를 꼭 하여야 할 경우, 건강생활유지비 '0', 수급권자 현금본인부담란에 입력한 후 승인 처리하여야 합니다.

4. 결론 

① 당일 또는 해당 월 내에 건강생활유지비 차감의 진료확인번호를 승인받지 못하였다면, 

② 이후 승인 시 건강생활유지비 '0', 수급권자 현금본인부담을 입력한 후 승인처리하여야 합니다.  

의견개진 2 : ...... 접수실 메뉴의 수납하기 내용을 보니, 진료승인을 하지 않은 상태에서도 건생비 수납처리가 가능하게 되어 있습니다.
그래서 접수실 직원이 진료승인을 하지 않은채로 수납처리가 다 이루어지고, 원장은 다음달 청구할 때 그 사실을 알게 되는 구조입니다.
진료승인을 하지 않은 상태에서는 급여1종환자의 수납처리가 되지 않도록 해주시면 좋겠습니다. ......

1. 수납내역 기록하기  

① 의료급여 외래수급권자의 '건강생활유지비 차감 진료확인번호 승인'과 '수납내역 기록하기'는 분리되어 있습니다.

② 당일에 바빠서 승인받지 않거나, 미뤄두었다가 한꺼번에 승인받거나, 또는 해당 월 내에 몰아서 승인 처리하는 경우가 있으므로,
③ 이때에도 한의원마다의 사정상 수납내역을 언제든지 기록할 수는 있어야 하기 때문입니다.

2. 권장사항 

① 건강생활유지비는 매월 6000원씩 해당 환자에게 지급되며, 사용하지 않을 경우 누적되어 적립됩니다.

② 그러나, 특정 의료기관에서만 차감하여 사용할 수 있는 것은 아닙니다. 환자가 타 의료기관에도 방문하여 사용하기 때문입니다.

③ 이런 이유로 해당 환자가 타 의료기관에서 건강생활유지비를 소진하기 전에, 내원한 당일에 의료급여승인을 처리하는 것이 권장사항입니다.
④ 위에서 적시한 바와 같이 건강생활유지비가 남아 있을 경우, 최소 당월 내에 승인 처리해야 건강보험 EDI청구금액을 송신할 수 있습니다.
   -  당월 진료 건에 한해서만 건강생활유지비를 차감을 승인받을 수 있습니다.
   -  이월될 경우 본인부담금을 환자에게 직접 수납한 것으로 처리해야 합니다. 

3. 결론

① 의료급여 외래수급권자의 '건강생활유지비 차감 진료확인번호 승인'이 이뤄지지 않은 상태에서는 수납내역조차 기록되지 않도록 하는 것이,   

② 국민건강보험공단 의료급여자격관리시스템에 전산장애가 발생하였거나, 위 1의 ②와 같이 한의원마다의 고유한 운용방식이 있을 수도 있으므로,

③ 무조건 수납의 프로세스가 진행되지 않도록 하는 경우 발생하는 다른 가변적인 통계 상황도 고려해 보아야 하지 않을까 싶습니다.  

참고 : 결산 및 통계에서의 건강생활유지비 표기​

① 건강생활유지비 진료확인번호 미승인의 경우에도, 수납내역은 기록하여 '오늘진료비수납구분'에 표기할 수 있어야 합니다.
② '오늘진료비수납 총액'에서 건생비부분은 차감하여 매출 정산하여야 합니다(미래에 계좌 입금됨).  
   (건생비는 주기적으로 한의원의 대표자 계좌로 별도 입금되는 것으로 알고 있습니다)

  
    
의견개진 3 : ...... 그리고, 급여1종환자의 건생비에 잔액이 남아있을 때에는, 수납창의 default 금액이 현금수납 칸에 있지 않고, 건생비 칸에 있도록 해주시면 더욱 좋겠습니다.
건생비가 남아있는데, 환자 본인부담으로 처리하는 한의원이 없을 듯하여 건의드립니다.

1. 의료급여환자 건강생활유지비 의무 선(先)차감제

(2013년 1월 1일 이후, 국민건강보험공단 변경)

① 건강생활유지비의 차감방식을 현행 수급자가 선택하여 본인부담금을 지불하는 방식에서
② 2013년 1월 1일부터, 의료급여환자 승인처리 시 무조건 건강생활유지비 잔액부터 차감하여 승인 처리해야 합니다 - (해당 환자가 원하지 않더라도).
    (저소득 취약계층의 의료급여제도 운영 중 발생하는 부작용과 문제점 파악 및 개선 일환)

​
   - 당월 진료 건에 한해서만 건강생활유지비를 차감할 수 있는 기존방식은 계속유지하고 있습니다.
   - 노인틀니관련 진료확인번호 요청 시, 건강생활유지비 차감은 제외합니다.

2. 건강생활유지비 잔액이 있는 환자의 경우 ----- (관련 매뉴얼 페이지 바로가기)
① 자동으로 건강생활유지비청구에 본인부담금 발생액 표기 됨 → 진료승인요청→ 성공 안내 창의 확인 → '닫기'합니다.

   - 국민건강보험공단으로부터 해당 환자의 자격 & 건생생활유지비 잔액 정보를 확인한 후, 진료승인의 가부를 결정하여 처리합니다.

   - 전자차트는 국민건강보험공단의 최신 건강생활유지비 정보를 바탕으로 승인의 가능 - 불가능만을 처리하고 노티스하여 보여줍니다. 

② 진료승인요청이 완료 된 의료급여환자(파란색으로 표시됨) 더블 클릭 → '건생비'로 수납 저장합니다.
   - 환자에게 본인부담금을 수납하지 않습니다(무료).

   - 이때 포커싱이 건생비란에 위치하는 지의 여부는 다시 한 번 모니터링해 보도록 하겠습니다.

   - 건강생활유지비 잔액이 1,000원 미만일 경우, 현금본인부담 금액란에는 나머지 금액만큼 입력합니다.

     (예를 들어, 700원+300원=1000원)

3. 건강생활유지비 잔액이 없는 환자의 경우

① 자동으로 현금본인부담에 본인부담금 발생액 표기 됨 → 진료승인요청 → 성공 안내 창의 확인 → '닫기'합니다.

② 진료승인요청이 완료 된 의료급여환자(파란색으로 표시됨) 더블 클릭 → 현금 또는 카드로 수납 저장합니다.

  - 환자에게 본인부담금을 수납합니다.

위와 같은 답변의 내용을 살펴보고 참고하여 주시기 바라며,

추석 연휴기간 이후 10월 11일에 출근하여 답변 내용 자체를 다시 한 번 검수하고 보완여부를 숙의하여 처리/공유하도록 하겠습니다.

감사합니다.