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운영자님이 문의하신 내용입니다

답변입니다(의료보험 무자격/급여제한자 등에 대한 진료기록 방식 안내)

작성일2015-05-12
조회수2659

안녕하세요 OK차트 운영자입니다.

OK차트에서는 아래와 같이 자격구분에 따른 청구(EDI)로직과 관련되어 있습니다.

환자 자격조회에 따른 진료기록 방식

① 건강보험 환자 → 진료기록과 동시에 각기의 본인부담금 & 청구금액으로 구분표시되어 기록됨

: 건강보험 EDI청구 규칙에 맞게 계산식 적용

② 자동차보험 환자(자격조회와 정보관리 : 적용시작 ~ 적용종료) → 진료기록과 동시에 각기의 본인부담금 & 청구금액으로 구분표시되어 기록됨

: 자동차보험 EDI청구 규칙에 맞게 계산식 적용

③ 산재보험 환자(자격조회와 정보관리 : 적용시작 ~ 적용종료) → 진료기록과 동시에 각기의 본인부담금 & 청구금액으로 구분표시되어 기록됨

: 산재보험 I청구 규칙에 맞게 계산식 적용

의료보험 무자격/급여제한자 등에 대한 진료기록 방식

① 무자격자 - 대개 연로하거나 본인의 보험정보를 스스로도 알지 못하는 경우의 환자들로, 후행으로 정보가 확인되는 경우도 많음

: 이에 따라, 나중에 환자에게 일부를 환불하기보다는, 환자에게 현재의 자격조회 현황을 다시 한번 조심스럽게 고지하고 확인하는 절차를 거친 후 최종적 으로

무자격에 따른 일반처리를 권장하고 있음

② 급여제한자 - 건강보험금 체납 중일 뿐이으로 무자격자와는 케이스가 아주 크게 다름

: 이에 따라, 본인부담금액 & 청구금액으로 표시되어야 하며

→ 건강보험 EDI청구시에는, 청구금액이 본인부담금액에 플러스되어 청구명세서가 만들어져 송신되어야 하고

→ 후에 해당 환자가 건강보험공단을 방문하여 체납금액을 납부하게 되면, 의료기관이 아닌 건강보험공단에서 환자에게 청구금액분을 환급해줌

③ 공상환자 - 일단 건강보험규칙에 따른 본인부담금액 & 청구금액을 구분하여 표시한 후, 해당 환자의 치료결과합의에 따른 적용 기간 확인 후 최종적

으로 공상처리를 권장하고 있음

위와 같은 답변의 내용을 살펴보고 참고하여 주시기 바랍니다.

감사합니다.

급여제한자 수납 방법 문의

작성자버드한의원(서울구로)
작성일2015-05-27 00:00
조회수2836

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안녕하세요. 답변을 읽고 궁금한점이 생겨 재문의합니다.

의료보험 무자격/급여제한자 등에 대한 진료기록 방식

① 무자격자 - 대개 연로하거나 본인의 보험정보를 스스로도 알지 못하는 경우의 환자들로, 후행으로 정보가 확인되는 경우도 많음

무자격에 따른 일반처리를 권장하고 있음

② 급여제한자 - 건강보험금 체납 중일 뿐이으로 무자격자와는 케이스가 아주 크게 다름

: 이에 따라, 본인부담금액 & 청구금액으로 표시되어야 하며

→ 건강보험 EDI청구시에는, 청구금액이 본인부담금액에 플러스되어 청구명세서가 만들어져 송신되어야 하고

→ 후에 해당 환자가 건강보험공단을 방문하여 체납금액을 납부하게 되면, 의료기관이 아닌 건강보험공단에서 환자에게 청구금액분을 환급해줌

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문의사항은.

1. ‘무자격자'의 경우 ‘일반’으로 해서 수납을 진행하면 된다는 말씀인거지요?

2. ‘급여제한자’의 경우 그럼 ‘보험’으로 해서 수납을 진행해야 한다는 말씀인건가요? 그럼 청구금액은 수납이 안되는건데,
어떻게 차팅과 수납을 해야 하는지 헷갈립니다. 급여제한자의 경우 원장실프로그램에서의 차팅과 접수실 프로그램에서의 수납,
그리고 보험청구방법에 대하여 자세한 안내 부탁드립니다.

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