안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
보험EDI청구시 보험상병에 따라 진찰료만 보험청구하는 경우가 드물게 있는 것으
로 알고 있습니다.
이처럼 진찰료만 보험청구하는 경우 한의원 내부적으로는 타당하지만, 심사평가원
에서는 해당 진찰료가 보험에 대한 진찰료인지 비급여 일반에 대한 진찰료인지 확
인할 방법이 없기 때문에 심사조정코드 64번 "기타사유(심사결과통보서 참조)"의
내용으로 지급을 보류하고 조정하게 됩니다.
1. 보험상병에 대한 진찰만 한고 그 상병을 치료하기 위한 목적으로 비급여 일반약
을 처방하였다면, 보험 진찰료만 청구시 [EDI 참고사항]에 "보험 000상병을 치료하
기 위하여 일반 000처방을 함" 등이라고 명기하여야 합니다.
2. 보험상병에 대한 진찰을 하였지만 환자가 급한 볼 일이 발생하여 진찰만 하고
돌아갔을 경우, 보험진찰료만 청구시 [EDI 참고사항]에 "환자가 진찰만 한 후 0000
이유로 돌아감" 등이라고 명기하여야 합니다 (물론 명기하는 내용은 상황에 따라
고유하게 기록할 수 있습니다).
3. 심사조정코드 64번으로 심사결과가 나오게 되면 해당환자들에 대한 보험청구액
을 보완청구해야 하는데, 먼저 해당환자들의 진료기록내용을 출력하거나 복사하여
심사평가원으로 송부해 보험진료내역이 이상없음을 증빙하여야 하고 동시에 보완청
구해야 하는 복잡한 절차가 발생합니다.
4. 따라서 진찰료만 보험청구하는 경우에는 상기와 같은 내용들이 발생함을 미리
인지해 주시기를 바랍니다.
감사합니다.
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