안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
아래 내용을 살펴보고 참고하시기 바랍니다.


의료인 면허자격 정지처분 판결사례 숙지
국민건강보험법상 의료기관 허위·부당청구는 업무정지 또는 과징금 처분
무면허 의료행위 방조, 비급여 치료시 급여 관련 질환 이중청구 등 유형  




최근 서울행정법원은 전주에서 의료기관을 운영 중인 K원장이 보건복지부장관을 상대로 제기한 ‘의료인 면허자격 정지처분 취소’소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

K원장은 현지조사 결과 K원장 의료기관에서 의료인이 아닌 일반직원이 실시한 전기치료, 뜸, 건식부항 등 의료행위 청구건만 2000여회에 달해 조사기간인 만 2년 동안 하루 평균 40명의 환자에게 무면허 의료행위가 이뤄진 것으로 확인되어 의료법 위반 혐의로 면허자격정지 3개월 처분을 받았다.

이에 대해 K원장은 이 처분의 부당함을 지적하고 소송을 제기했으나 재판부는 ‘국민의 건강과 생명 보호라는 차원에서 의료인 외의 자가 의료행위를 하는 것은 반드시 금지되어야 하고, K원장에게 처분된 자격정지는 개인의 불이익을 보더라도 부당하지 않다’고 판결했다.

이와 같이 최근 언론보도를 통해 비의료인의 무면허 의료행위 방조, 비급여대상 치료시 동반된 급여 상병 건강보험 청구, 진료내역 월말 일괄 입력 횟수 빈발 등은 거짓청구의 증거가 된다 등 법원의 판결로 의료인이 면허정지 처분을 받은 사례가 발생하고 있어 이에 대한 상세한 내용을 충분히 숙지하고, 주의할 필요가 있는 것으로 지적되고 있다.  

현행 국민건강보험법에서는 의료기관의 허위·부당청구에 대해서는 업무정지 또는 과징금 처분을 하고 있으며, 허위청구는 명단 공표, 의료법상 면허자격정지, 사기죄로 고발 조치되고 있다.


- 비급여 비만 치료하고 위염 치료를 급여 청구

비급여대상인 비만 치료 후 비만 치료에 동반되는 위염 치료를 급여로 청구한 것을 이중청구로 간주하고 면허자격 정지 8개월 행정처분을 받은 것에 대해 면허자격 정지처분을 취소 소송을 제기했다.

이에 대해 재판부는 비급여 대상인 비만 치료시 급여가 되는 소화기 관련 질환 치료에 대해 요양기관에서 급여를 청구하면 부당청구이며, 소화기 관련 질환은 비만의 원인이 되는 질환으로 비만 치료에 포함된다고 판단했다. 또한 관절 치료와 같이 비만 치료와 관련 없는 별도의 진료내역으로 볼 수 있는 부분은 허위청구에 해당하지 않지만 비만 치료를 하면서 소화기 질환 치료를 급여로 별도 청구한 경우는 이중청구(허위청구)로 판단했다. 


- ‘진료내역 월말 일괄입력 횟수 빈발은 거짓청구 증거’사례   

진료내역을 월말에 일괄 입력하는 횟수 빈발은 거짓청구의 증거가 되며, 내원일수 증일 등 요양급여비용을 허위로 청구한 것으로 간주되어 면허자격 정지 7개월이 처분됐다.

이에 대해 의료인 면허자격 정치처분 취소 소송에서 재판부는 진료 후에 진료내역을 일괄해 입력하거나 과거의 진료내역을 수정하는 것은 이례적, 일괄입력의 횟수나 내용이 많고 월말에 집중되었다는 점은 원고가 내원일수를 증일 청구한 것으로 판단, 자격정지는 적법하다고 판결했다.


-  의료기관 허위·부당청구 유형

의료기관에서의 허위청구의 주요 유형을 보면 △입·내원(내방)하지 않는 환자를 거짓으로 청구 △비급여대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 요양급여비용 청구 △실제 진료(투약)하지 않은 행위 등이 있다.

부당청구의 주요 유형으로는 △산정기준 위반 청구 △순회진료, 전화상담, 의료급여 절차위반 등 위반청구 △비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 △차등수가 산정기준 위반 청구 △무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 △의약품 및 행위료 대체청구 △수진자 본인이 부담해야 할 비용 과다 징수 등으로 나타나고 있어 의료기관에서 이와 관련한 사안에 대한 각별한 주의가 요망되고 있다.



행정처분 유형을 보면 의료법상 실제 존재하지 않은 사실을 관련 서류의 위·변조 등 부정한 방법으로 진료비를 허위로 청구한 경우 1년의 범위에서 면허자격 정지, 동 기간 동안의 영업정지에 해당되며, 형법상으로는 부정하게 편취한 금액의 정도가 심한 허위청구기관(허위청구 금액 750만원 이상이거나 허위청구비율 10% 이상)에 대해 업무정지 등 행정처분과는 별도로 형사고발된다.

건강보험법상에서는 1년 범위 내에서 월평균부당금액과 부당비율에 의해 처분기간을 산출하고, 진료기록부 등 관련서류를 제출 위반, 허위자료 제출, 현지조사 거부, 방해한 경우 180일 또는 1년의 업무정지처분이 내려진다.

또한 업무정지기간이 10일이면 총 부담금액의 2배, 10일 초과 30일은 3배, 30일 초과 50일은 4배, 50일 초과하면 5배의 과징금이 부과되며, 자료 미제출, 현지조사 거부·방해한 경우 업무정지 등 행정처분 외에 별도로 건강보험법에 의한 1000만원 이하 벌금이 부과된다.

아울러 허위청구금액 1500만원 이상 또는 허위 청구비율 20% 이상 명단이 공표대상이며, 공표내용은 위반행위, 처분내용, 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명 등을 보건복지부, 건강보험공단, 심사평가원, 관할 지자체, 보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월 동안 게시토록 되어 있다. 

[한의신문 박현철 기자(phyunchul@hanmail.net)]