안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
질문 : 환자분 1분께 이진탕2일, 향사평위산3일을 하루에 동시 처방했습니다.
청구검토서가 날아와서 이진탕2일이 전체 삭감되어서 전화 문의를 했더니
요양일수를 5일로 고쳐서 청구해야 한다고 합니다.
전자차트에 기록된 바를 보니 이진탕2일, 향사평위산3일, 처방조제료 각각 2일, 3일로해서
청구가 되어 있습니다.
요양일수를 5일로 고치는 방법은 전자차트 회사에 문의를 하라는데 어떻게 바꿔야 하나요?
답변 : 질문의 내용을 확인한 후, 대구지원심평원 한방심사부와 통화한 바 '요양일수 5일'의 내용이 아닌
심평원 심사부의 건강보험요양급여비용 심사지침에 따른 '단일 상병에 대한 보험약처방 중복을 삭감'하는 경우임을 확인하였습니다.
- 해당 진료기록에 대한 환수요청 후 원청구누락청구
- 복합상병으로 각각 처방
- '복합상병이 아닐 경우 & 보험약처방 중복'에 대한 아래 내용 참고
OK차트에서는 진료기록이 중복되는 경우에 모두 '보험치료 추가결과 보고' 메시지를 띄워주고 있습니다.
'보험약처방 중복'의 경우에는 아래와 같은 내용을 참고해 주십시오.
1. 보험약처방
① 단일상병(or 복합상병) - 보험약처방 2개 선택 방지 조항이 없음(복합상병시 각각 처방)
- 건강보험요양급여비용 내역 책자, 심평원 전산 SW인증제에서도 단일상병에까지 개방적 적용 요구
- 단일상병이어도 진료한의사가 중복처방하고자 할 경우가 있어, SW회사가 강제로 제한할 수는 없음
② 그러나, 심평원 심사부의 건강보험요양급여비용 심사지침으로는 단일 상병일 경우 조정하는 경우도 있음
2. 처방조제료
① 진료의가 1인일 경우, 1일 2회 기록한 보험약처방의 1회 처방조제료만 인정(1회는 선택삭제 - 복합상병일 경우 처방기간이 긴 상병의 처방조제료를 유지하기를 권장)
② 각과 전문의가 2인 이상일 경우, 1일 2회 기록한 보험약처방의 2회 처방조제료를 모두 인정(동일 환자의 다른 상병에 각각 처방한 경우)
③ 예를 들어, 보험약처방을 1일분 기록하였으나 당일 오후에 환자의 상태가 다시 변화되어 다른 처방을 3일분 추가 기록해야 하는 경우라면, 위 ①번처럼 선택하여야 함
질문해주신 상황의 경우, 의도하지 않았지만 위의 '1번, 2번' 모두에 상관되기 때문에
결과적으로 아래 그림과 같은 '참고 메시지'의 내용을 판단하여 '진료삭제(선택)'를 결정하셔야 합니다.
- (프로그램이 '보험처방과 처방조제료의 중복'을 의도된 것인지 아닌지 스스로 판별할 수가 없음)
- 경고 메시지 : 법규에 위반하거나 문제가 발생할 수 있어 자동으로 방지한 내역
- 참고 메시지 : 의료기관의 진료기록 당시 상황에 따른 판단 후 수동으로 선택하여야 할 내역
따라서, '보험약 처방기간의 장단에 따라 선택하는 경우에도 개방적이어야 하고, 각과 전문의가 2인 이상일 경우의 환경에도 개방적이어야 함'에 따라
처방과 처방조제료의 중복방지 자동산정에 대하여 단독적으로 제한하는 방식을 제공하기에 무리가 있음을 양해하여 주시기 바랍니다.
PS : 위 답변을 드리기 위해서, 지나간 과거 질문의 답변을 모두 리뷰한 후 건강보험요양급여비용 내역 책자 확인,
심사평가원 본원(병원급심사 & 의원급심사 한방심사부) - 서울지원 한방심사부 - 대구지원 한방심사부 등과 순서대로 통화하였음을 공지해드립니다. 위와 같은 답변의 내용을 살펴보고 참고하시기 바라며, <선재한의원>으로 전화 후 부연 설명을 드리도록 하겠습니다.감사합니다.
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선재한의원(대구)님이 문의하신 내용입니다
보험약 중복처방시