안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
질문 : "상병명 : 딸기코증 L711 완전코드 " 는 비급여에 체크 표시가 없어서 보험청구 하였으나, 심사결과는 "요양급여의기준에관한규칙 제9조 [별표2] 비급여대상은 요양급여로 청구할수 없습니다."라고 왔습니다. 비급여 상병명 체크가 올바르게 되어 있는건가요?
답변 : 비급여 상병명 목록은 [OK차트]에서 미리 고지하는 차원으로 표기한 것입니다(물론 상병명 검색과정에서 '비급여'라는 표기를 해주지 않고 있는 S/W도 있습니다).
아래는 충북 청주시 <정준한의원>의 심사결과에 대하여 '심사평가원 대전지원 한방심사부'와 통화한 내용입니다. 이미 알고 있는 내용이지만 심사주체인 당사자쪽과 통화하여 다시 한번 공신력 있는 답변을 드리고자 함입니다.
1. OK차트 : 비급여 상병명의 개념은 어떤 것인가요?
심사평가원 : 단순 권태, 피로, 미용목적 등의 상병명에 해당하는 경우는 비급여상병으로 처리하는 게 내부 규칙입니다. 딸기코증도 심평원 판단으로는 미용목적에 해당하는 비급여 상병명입니다. 그리고 질환치료 개념의 상병명이 아닌 경우는 포괄적으로 모두 비급여 상병이라고 판단하고 있습니다.
2. OK차트 : 비급여 상병명 코드 목록을 알려주실 수는 있나요?
심사평가원 : 비급여 상병명 리스트를 별도로 갖고 있지는 않습니다. 일반적인 상식선에서 단순, 권태, 피로, 미용목적 등의 상병명에 해당할 경우 내규에 따라 비급여상병으로 처리하고 있습니다....
이처럼 비록 보험상병명 코드가 부여되어 있다 하더라도 개인의 미용과 관련된 치료까지 건강보험재정으로 급여처리하기는 곤란하다고 판단하여 비급여항목으로 삭감하였을 수도 있습니다. 비슷한 경우가 발생할 시에는 아래와 같이 부연하여 설명을 드리고 있습니다.
- 건강보험법의 취지는 근본적으로 국민건강상의 치료목적을 목표로 하고 있으므로, 단순 미용목적의 상병에 대하여는 급여처리하지 않음
- 설령 보험상병코드가 부여되어 있더라도, 구체적으로 기미, 주근깨, 점, 여드름... 등과 관련된 단순 미용목적의 상병에 대하여는 급여처리하지 않음
- 미용목적이 아니라 치료목적이었(다면)음을 심사시에 참고하도록 하기 위해서는 'EDI노트'에 해당 상병의 인과관계를 적시하여 설명(한 요양기관에서 이런 경우가 다빈도로 발생할 경우에는 권장하지 않음)
- 우회 상병명을 이용하는 방법 : 기미, 주근깨, 점, 여드름... 등으로 해당 환자의 심리적, 정신적인 치료가 필요하다고 판단하여 주치의가 적절 상병명으로 치료하고 기록
P.S : 어느 특정 해당 상병명의 코드가 '비급여'라는 것을 심사평가원에서 알려주지는 않습니다(심사평가원 내부적으로는 관리 리스트가 있겠지만 공개해 주지는 않습니다).
향후 계획 :
- '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'을 다시 한번 참고하여, '한방 비급여상병명 리스트' 추가 확보와 더블어 '비급여 표기' 여부를 검토하도록 하겠습니다.
위와 같은 답변의 내용을 살펴보시고 참고하시기 바라며, 충북 청주 <정준한의원>으로 전화 후 부연 설명을 드리도록 하겠습니다.
감사합니다.
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정준한의원(충북청주)님이 문의하신 내용입니다
상병명중 비급여에 표시가 없어서 청구했으나, 삭감됨.