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운영자님이 문의하신 내용입니다

보험청구 법규와 실제 심사지침의 차이

작성일2001-06-27
조회수5052

안녕하세요 한메디 운영자입니다. 현재 심평원에서 심사하는 지침내용을 문의하여 보았더니.... 법규에는 하나의 상병명에 제2침요법을 두 개 가능하도록 해놓고 실제 심평원에서 는 하나의 제2침요법만 심사를 제대로 해주고 또 다른 제2침요법은 부분적으로 삭 감하고 있답니다. 황당하기 이를 데가 없습니다. 즉 담음요통의 경우 경혈 외에 제2침요법 중 관절, 투자, 척추중에 하나만 된답니 다. 법규상에는 제2침법 2개가 가능하도록 해놓고서 실제 심사는 1개만을 제대로 심사하고 나머지 하나는 부분적으로 삭감을 하고 있다는, 자가당착의 모순을 보여 주고 있습니다. 단 복합상병명, 즉 2가지 이상의 질병일 경우에는(이때 중요한 것은 영어 코드의 앞자가 달라야 합니다) 다른 심사를 적용한답니다. 담음요통의 경우 J102, 담궐두통의 경우 C017, 이렇게 영어 코드의 앞자가 다를 때 는 2가지의 제2침요법이 가능하다고 합니다. 그런데 2가지 이상의 질병이더라도 또 다른 심사기준이 있답니다. 예를 들어 담음 요통과 담음견비통의 경우에는 J102, J11326 이렇게 앞자가 같으므로 제2침요법을 1개만 사용할 수 있다고 합니다. 이렇게 2가지 이상의 상병명일 경우에도 심사를 적용하는 방법이 또 다르다니, 도 대체 참 황당하기 이를 데가 없습니다. 심평원은 삭감을 목표로 하는 기관이니 이 해를 해줘야 할지 말아야 할지, 한의원 원장님들께서 이처럼 보험청구 하시는데 산 은 높고 골도 깊고 참으로 수고가 많으신 것 같습니다. 상기와 같은 내용을 참고하시기 바랍니다. 감사합니다.

Re : 보험청구 법규와 실제 심사지침의 차이(개발팀)

작성자운영자
작성일2001-07-06 00:00
조회수4756

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특수침술 부침술의 삭감건에 대해 OK차트에 상병명의 영문자를 확인하여 검사하는 기능을 추가하려고 검토하는 도중 더 황당한 내용을 접하게 되어 알려드립니다. 보험 청구 진료비가 일정 수준을 넘는 경우에만 특수침술 부침술의 삭감이 이뤄진다고 합니다. 저희도 더 자세하게 확인을 해야겠지만 청구 진료비가 일정 수준을 넘는 경우 특수침술 부침술을 삭감하고 청구 진료비가 적정 수준이면 삭감이 안될 수도 있답니다. 이런 상황이고 보니 OK차트에 기능을 추가하여 특수침술 부침술을 막는 것이 의미가 없고 괜히 한의사의 진료 권한을 제한하는 꼴이 되는 것 같아 일단 보류하였습니다. 추후 다른 소식이 있으면 게시판에 추가 게재하도록 하겠습니다.

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