1. 일반원칙

1. 시범사업 대상환자 범위가 어떻게 되나요?

건강보험 가입자 및 피부양자(차상위 포함*) 중 시범사업에 동의한 환자가 시범기관 외래에서 대상질환으로 첩약을 처방받은 경우 대상이 됩니다.

 - 보훈환자는 제외되므로 보훈환자 중 건강보험 이중자격자는 ‘공상등 구분:0’으로 기재하여 청구하시면 됩니다.

 * 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 라목 

2. 첩약 시범사업 질환은 주상병에 기재한 경우만 급여적용 되나요?

안면신경마비, 월경통, 알레르기비염, 기능성소화불량, 요추추간판탈출증은 주상병인 경우 급여 적용됩니다.

뇌혈관질환후유증은 KCD코딩지침에 따라 제1부상병에 대상 상병 코드를 기재하여야 하며, 이때 주상병에는 뇌혈관질환 후유증으로 인한 잔여병태를 기재하여야 합니다. 

다만, 첩약 진료내역 청구 시 대상질환 상병의 중복 기재는 불가합니다.

3. 타 기관에서 시범사업 첩약을 처방받은 환자가 내원하였습니다. 첩약 시범사업을 적용할 수 있나요?

동일질환인 경우, 최초 처방한 기관 이외 다른 기관에서 동일 연도 내에는 시범사업 적용이 불가합니다.

예) ´24.5.1. A한의원에서 월경통으로 첩약 최초 처방

   - (B한의원 ´24.8.1. 내원) B한의원에서는 대상질환 중 월경통을 제외한 한 가지 질환에 대해 시범사업 적용 가능

   - (B한의원 ´25.2.1. 내원) B한의원이 ´25년도 최초 처방기관이면 대상질환 중 두 가지 질환에 대해 시범사업 적용 가능

4. 첩약 처방 시 기준처방 이외에 비급여 처방이 가능한가요?

시범기관에서 대상질환 환자에게 시범사업 참여 동의 후 치료목적의 첩약을 처방하는 경우, 급여 처방만 가능합니다.(비급여 불가) 

단, 첩약 시범사업 수가 이외 현행 비급여로 시행되는 검사 및 시술을 시행하는 경우, 해당 검사료 및 시술료는 비급여로 산정할 수 있습니다.

5. 한의사가 본인의 진료 또는 조제·탕전을 하거나, (한)약사가 본인의 조제·탕전을 한 경우, 시범사업 적용이 가능한가요?

해당 경우, 시범사업 대상에서 제외 됩니다.

2. 급여기준

1. 첩약은 탕약 이외의 형태를 처방하는 경우에도 산정이 가능한가요?

시범사업에 해당하는 첩약은 탕약(액제)형태만 인정됩니다. 

시범사업에 적용되는 기준처방이더라도 환, 가루, 연조엑스 등 타 제형은 시범사업에서 제외됩니다.

2. 첩약과 한약제제를 동일에 처방 가능한가요?

복용날짜가 다르더라도 첩약 처방일에는 한약제제를 동시 처방할 수 없습니다.

예) '24.5.1.내원하여 한약제제 1일분('24.5.1. 복용분), 첩약 10일분('24.5.2.~'25.5.11. 복용분) 처방 불가

3. 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방 할 수 있나요?

첩약은 1일/1회 처방할 수 있으므로 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방은 불가합니다.

4. 첩약은 반드시 10일을 처방해야 하나요?

1회 처방 시 5일분 또는 10일분을 처방할 수 있습니다.

 - 단, 10일분을 한 번에 처방하는 경우 5일분씩 약재용량을 다르게 처방하는 것은 불가합니다.

   예) A탕 10일분 처방 시 당귀 5g (1~5일분), 당귀 3g (6~10일분) 불가

 - 또한, 대상질환으로 첩약 1회 처방 시 한 가지 기준처방만 처방 가능합니다.

   예) 월경통으로 첩약 10일분을 한 번에 처방하는 경우, 가감조경탕 5일분＋가감오적산 5일분 처방 불가?

5. 첩약 처방은 한 기관에서만 처방 받아야 하나요? 

첩약 처방은 대상질환별 각기 다른 요양기관에서 처방받을 수 있습니다. 

두 가지 대상질환의 첩약을 한 기관에서 처방 받거나, 대상질환별로 기관을 달리해서 처방 받을 수도 있습니다.

6. 시범사업의 급여적용일수는 어떻게 되나요?

급여 적용일수는 처방시점의 회계연도*(1월~12월)를 기준으로 두 가지 질환에 대해 각 질환별 20일까지 급여 적용됩니다. 

이후 동일기관에서 동일 질환으로 계속처방하는 경우, 전액본인부담으로 적용합니다.

 *24년은 2단계 시범사업이 시작한 4월 29일부터 12월 31일까지

7. 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준(한의사당 처방기준)은 어떻게 되나요?

한의사 1인당 처방 제한은 요양기관별 본인부담률 적용 환자를 대상으로 하며, 

한의사 1인당 처방 건수를 초과하는 경우(예. 1일 9번째 내원환자)는 전액본인부담을 적용합니다.

 * 전액본인부담 산정대상 → 1일 처방건수 8건 적용기준 제외

   예) ´24.5.1. 대상환자 9명에게 첩약 처방 시 한의사 1인당 1일 적용기준

        → 시계열상 8번째 환자까지 급여, 9번째 환자부터 전액본인부담

8. 급여일수가 남아있는 대상환자가 내원하였으나, 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준을 초과했을 때는 어떻게 되나요?

대상환자에게 관련 내용을 설명 후 전액본인부담을 적용합니다. 

질환별 20일까지 급여적용 되므로 추후 재방문시 남은 급여일수만큼 요양기관별 본인부담률 적용 가능합니다.

예) ´24.5.1. 10일분 한의사당 처방기준 이내 → 요양기관별 본인부담률 적용

    ´24.5.15. 10일분 한의사당 처방기준 초과 → 전액본인부담 적용

    ´24.6.1. 10일분 한의사당 처방기준 이내 → 요양기관별 본인부담률 적용

3. 요양급여비용의 본인부담 

1. 시범사업의 본인부담률은 어떻게 되나요?

첩약 시범사업 진료내역(특정내역 S027 기재건)은 요양기관별 본인부담률을 적용합니다.

 - 「국민건강보험법 시행령」별표2에 의한 본인부담경감(산정특례, 차상위 본인부담경감 등) 및 「국민건강보험 시행규칙」[별표3] 제1호 및 [별표4]에 의한 65세 이상 노인 외래진료에도 불구하고 요양기관별 본인부담률을 적용합니다.

 - 또한, 본인부담상한액 및 각종 지원금(희귀질환, 차상위 2종 장애인환자 장애인 기금, 긴급복지 의료비지원 등) 적용에서 제외됩니다.

 - 시범사업 진료내역 이외의 진료비는 현행 본인부담률을 적용합니다.

4. 첩약 심층변증방제기술료

1. ‘첩약 심층변증방제기술료’는 심층변증, 방제, 검사, 복약지도를 모두 실시하는 경우에만 산정할 수 있나요?

첩약 심층변증방제기술료는 사진 및 검사를 통해 질병의 원인과 변증을 진단하는 진찰행위 및 방제를 통해 환자의 특성에 맞는 한약재를 선택하는 방제행위를 포함하는 수가로, 검사의 종류 및 실시여부는 진료의의 판단에따라 시행하실 수 있습니다.

6. 한약재비

1. 한약재비의 합이 질환별 상한금액을 초과하는 경우, 어떻게 청구하나요? 

조제·탕전에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액을 초과하는 경우는 상한금액으로 청구합니다.

 - 질환별 상한금액은 ‘[별첨3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표’에 안내되어 있습니다.

2. 5일분 첩약 처방 시 질환별 상한금액은 어떻게 되나요?

5일분 처방하는 경우 상한금액은 20첩 상한금액의 2분의 1이 됩니다.

7. 시범사업 대상질환을 포함한 복합 질환이 있어 처방 시 복합질환에 대한 처방을 가하는 경우 한약재비는 어떻게 산정하나요?

시범사업 지침 제1장 Ⅲ. 시범사업 내용에 명시된 대상환자 및 대상질환 상병코드에 따라 첩약 진료 및 처방하는 경우, 

각 질환별 상한금액 내에서 사용한 한약재는 인정됩니다.

8. 첩약 관련 한약재비 청구 시, 기준처방과 기준처방 구성 한약재 비용을 모두 청구하나요?

기준처방 구성 한약재는 기준처방의 세부 구성 항목이므로 첩약 관련 한약재비 청구 시, 

기준처방 및 세부 구성한약재의 단가 및 금액은 기재하되, 세부 구성 한약재의 금액은 요양급여비용에 산입하지 않습니다.

9. 반드시 규격품 한약재만 사용이 가능한가요?

첩약 건강보험 시범사업은 규격품 한약재 사용을 원칙으로 합니다. 시범사업에 포함되는 규격품 한약재는 대한약전과 대한약전외한약(생약)규격집에 수재되어 있는 한약재 및 식품의약품안전처의 허가를 받은 한약재 중 표준코드를 부여받은 한약재입니다. 

 - 이 경우 제품코드는 업소에 상관없이 공통으로 사용하며, 청구 시 필요한 모든 제품코드는 ‘요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr)>시범사업>첩약 건강보험 시범사업>공지사항‘ 또는 ‘건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr)>기관소식>HIRA소식>공지사항(메인화면 바로가기)‘에서 확인 가능합니다. 현재 매달 말일 경 주기적으로 제품코드를 업데이트하여 공지하고 있으며, 당월에 부여한 한약재 제품코드는 익익월에 공지됩니다.

 - 단, 생강의 경우 규격품 사용을 권고하나, 임상현실을 고려하여 불가피한 경우 예외적으로 비규격품 사용을 허용합니다.

10. 고가의 한약재(녹용 등)를 사용해야 하는 경우, 어떻게 청구할 수 있나요?

[별첨5] 한약재 목록표에 포함된 한약재라면 금액에 관계없이 사용할 수 있습니다. 단, 한약재비는 질환별 상한금액을 초과하여 청구할 수 없고, 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없습니다.

 - 더불어, 상한금액을 초과하여 처방한 경우에도 시범사업 평가를 위해 처방한 한약재 전체 내역을 기재 하여야 합니다.

11. [별첨5] 한약재 목록표에 품목은 있으나 한약재 제품코드를 늦게 신청한 경우에는 언제부터 그 코드로 청구할 수 있나요?

요양기관업무포털서비스에 공지된 한약재 제품코드의 적용 시작일 이후 시점부터 청구 가능합니다.

 - 단, 진료시점에 제품코드가 없는 한약재는 청구할 수 없습니다.

12. 시범사업 이전에 구매한 제품코드가 없는 한약재는 어떻게 청구할 수 있나요?

구매시점에 제품코드가 없었던 한약재라도, 진료시점에 제품코드를 부여 받았다면 해당 업체로부터 제품코드를 제공받아 청구할 수 있습니다.

 - 단, 진료시점에 제품코드가 없는 한약재는 청구할 수 없습니다.

13. 기준처방을 구성하고 있는 일부 한약재를 취급하지 않습니다. 이런 경우 청구 시 취급하지 않는 한약재의 제품코드와 단가는 어떻게 입력하나요?

한약재 제품코드는 임의코드*를 기재하고, 단가는 ‘0’원으로 기재하시면 됩니다. 임의코드는 기준처방 중 취급하지 않는 한약재가 2개 이상인 경우에도 청구명세서에 2줄 이상으로 입력하실 수 있습니다.

 - 취급하지 않는 한약재를 임의코드를 사용하여 기재하는 경우, ‘제품 감’을 기재하기 위해 행을 추가할 필요가 없습니다.

 * 임의코드는 요양기관업무포털에 한약재 제품코드 공지 내용을 통해 확인하실 수 있습니다.

7. 요양급여비용 청구

8. 첩약 시범사업 정보시스템

 

1. 수진자관리시스템에 진료정보는 언제 제출해야 하나요?

첩약 진료 시 실시간으로 제출하는 것이 원칙입니다. 다만, 부득이한 사유로 실시간 제출하지 못한 경우 첩약 관련 요양급여비용을 청구하기 전까지 제출 가능합니다. (미제출 시 심사불능)

 

 

2. 환자에게 첩약을 처방하고 급여로 적용하였으나 수진자관리 시스템에 첩약 진료정보를 실시간으로 전송하지 못하였습니다. 며칠 뒤 진료정보를 전송하니 타 요양기관에서 첩약 진료 정보를 이미 등록하여 수진자관리시스템 등록이 안 되는 경우 어떻게 해야 하나요?

타 요양기관이 진료정보를 먼저 전송한 경우 이후 전송된 첩약 처방은 급여 적용이 불가능합니다. (요양급여비용 청구 시 “심사 불능”되며, 타 기관 처방이 인정됨) 따라서, 요양기관에서는 첩약 진료내역 정보를 실시간으로 전송하시기바랍니다.

 

 

3. 수진자관리시스템에 첩약 진료정보을 전송한 이후 상병이 변경된 경우에 어떻게 하나요?

전송된 진료정보 삭제 후 변경된 상병으로 재전송하며, 첩약 진료내역 또한 변경된 상병으로 청구합니다.

 

 

4. 표준 진단체크리스트는 언제 제출하나요?

표준 진단체크리스트는 첩약 처방 시 제출하여야 하며, 환자의 본인부담률이 전액본인부담인 경우에도 제출하여야 합니다.

 - 다만, 처방 시 누락된 경우 청구 전까지 제출하여야 합니다.(미제출 시 심사불능)

 

5. 첩약 진료 후 수진자 진료정보와 첩약 표준진단체크리스트를 모두 제출했음에도 수진자 진료정보 제출화면에서 ‘첩약 표준진단체크리스트 제출여부’가 “N”으로 조회되는 경우 어떻게 해야 하나요?

수진자 진료정보와 첩약 표준진단체크리스트가 모두 제출된 경우에는 수진자 진료정보 제출 화면에서 ‘첩약 표준진단체크리스트 제출여부’가 “Y”로 조회 되어야 합니다.

두 시스템에 모두 제출했음에도 “N”으로 조회되는 경우 제출된 진료일자, 성명, 주민번호 등의 일치여부를 확인하여야 하며 불일치 시 잘못 제출된 자료를 삭제 후 재작성하여 제출하여야 합니다.

 

 

 

 

9. 탕전실 및 인력현황 변경신고

 

1. 탕전실 현황 변경 신고는 어떻게 하나요?

「보건의료자원통합신고포털」또는 관할 지자체(서면신고)에 변경내역을 신고하고, 신고가 완료된 후 「요양기관업무포털 탕전실 현황조회 및 재신고」에도 추가 신고 하여야 합니다.

 <요양기관업무포털 탕전실 현황조회 및 재신고>

 1) 지자체 허가병실현황이 “N”인 경우 → 탕전실 운영현황 입력불가

  · 탕전실 운영기관은 보건의료자원통합신고포털 신고내역 확인(또는 변경신고) 후 요양기관업무포털에 재신고 필요

 2) 지자체 허가병실현황이 “Y”인 경우 → 첩약 시범사업 조제·탕전을 위해 탕전실을 운영하거나 타기관의뢰(공동이용)하는 경우 탕전실 운영 현황 입력, 

   그 외 타용도(환제, 약침 등)로 이용하는 경우 미입력(빈값)

 

 

2. 한의사 또는 한약사 인력변경 시 신고는 어떻게 하나요?

「보건의료자원통합신고포털」에 변경내역을 신고하여야 합니다. 다만, 해당 인력이 탕전실 근무인력인 경우 보건의료자원통합신고포털 변경 신고 완료 후 「요양기관업무포털 탕전실 현황조회 및 재신고」에도 추가 신고하여야 합니다.

 1) 인력 추가 입력 시 → 해당 근무인력 선택 후 근무시작 및 종료일 입력

 2) 인력 퇴사 등 근무 종료 시 → 기 등록된 인력(해당 줄)의 근무 종료일 입력

 

 ※ 자세한 사항은 본 지침 제4장 첩약 시범사업 정보시스템 Ⅳ. 요양기관 인력 및 탕전실 현황 변경신고를 참고하시기 바랍니다.

 

 

 

 

10. 처방전, 처방 조제내역 안내서식

 

1. 처방전의 사용기간은 무엇인가요?

처방전에 따라 첩약을 조제받을 수 있는 유효기간으로, 사용기간 계산 시 발급일을 산입하여 계산합니다. 처방전의 사용기간 도과여부는 환자가 처방전을 조제·탕전기관에 제출한 시점을 기준으로 판단합니다.

 

 

2. 처방전 서식에 원산지는 반드시 기재해야하나요?

원산지는 필수 기재항목이 아니며, 필요시 기재하시면 됩니다.

 - 다만, 조제·탕전기관에서 처방기관이 기재한 원산지를 변경하여 조제·탕전이 필요한 경우, 처방기관과 조제·탕전기관 간 사전 협의 하에 조제·탕전을 실시합니다.

 

 

3. 환자가 처방전을 분실하여 재발급을 요구하는 경우 어떻게 처리하나요?

처방전 사용기간이 경과하지 않은 경우 분실된 처방전과 동일하게 재발급 가능(처방변경 불가)하며, 진찰료 및 첩약변증방제기술료는 별도 산정 불가합니다. (종전 처방전교부번호 사용, 재발급 표기)

 - 다만 처방전 사용기간 경과한 경우 사유불문하고 재발급은 불가하며, 다시 처방이 이루어지는 경우 계속처방한 것으로 적용됩니다.

 

 

4. 처방·조제내역 안내 서식은 언제 제공되어야 하나요?

- 처방기관

 · (공동이용탕전 이용) 진찰·처방이 이루어진 후 환자에게 ‘[별지 제6호 서식] 첩약 처방·조제내역 안내’를 제공하여야합니다.

 · (약국탕전 이용) 진찰·처방이 이루어진 후 ‘첩약 처방·조제내역 안내 서식’과 ‘처방전’을 모두 제공하여야 합니다.

 · (자체탕전) 조제·탕전이 이루어진 후 첩약 제공 시 제공합니다.

- 조제·탕전기관

 · 조제·탕전이 이루어진 후 환자에게 첩약 제공 시 ‘첩약 처방·조제내역 안내’ 서식을 제공하여야 합니다.

 

 

5. 환자에게 처방·조제내역 안내 시 원산지는 어떻게 기재하여야 하나요?

첩약 처방 시 환자에게 처방·조제내역을 제공할 경우 원산지를 선택 기재하며, 조제·탕전 후 처방·조제내역을 제공할 경우 원산지를 필수 기재하여야 합니다. 원산지는 국가명을 필수 기재하여야 하며, 생산 지역명은 필요시 병기하시면 됩니다.

 

 

 

 

11. 기타사항

 

1. 1단계 시범사업에 참여한 환자는 2단계 시범사업에 참여할 수 있나요?

1단계 시범사업과 2단계 시범사업은 연동되지 않습니다. 1단계 시범사업의 참여 여부와 상관없이 2단계 시범사업 적용해 주시면 됩니다. 따라서 24년에 1단계 시범사업에 참여환자는 24년 4월 29일부터 시행하는 2단계 시범사업에도 참여할 수 있습니다.

 

 

2. 첩약 시범사업 참여 및 개인정보 수집 이용 제공 동의서 작성 및 제출은 어떻게 하나요?

동의서는 매년 대상 환자당 최초로 처방하는 시점에 환자의 동의를 받아 작성하며, 별도의 제출 절차 없이 시범기관이 자체적으로 보관하시면 됩니다.

 

 

3. 첩약 관련 진료비용의 수납은 언제 해야 하나요?

한약재비를 포함한 첩약의 총 진료비용은 진료가 끝난 이후 즉시 수납이 이루어져야 합니다.

 

 

4. 환자의 단순 변심으로 약 받기를 거부하거나 분실· 파손·개수착오 등으로 인한 문제가 발생하는 경우 어떻게 처리해야 하나요?

요양기관과 환자 협의 하에 해결하되, 이미 수령한 약제를 환자가 거부·분실한 경우에는 해당 처방일수만큼 급여적용일수에서 차감됩니다.

 - 상기 환자에게 처방전을 재발급할 경우, ‘조제 시 참고사항’란에 재처방 사유(예시: 처방약 분실에 따른 재처방)를 기재하여야 합니다.

 

 

5. 첩약 조제·탕전을 위하여 (한)약국을 방문한 환자의 ‘보험 자격’은 어디서 확인하나요?

첩약 조제·탕전 전 반드시 수진자 자격을 확인하여야 하며, ‘요양기관 정보마당(http://medicare.nhis.or.kr)→ 자격확인→ 수진자 자격확인’에서 확인할 수 있습니다.

 

 

6. 타기관의 공동이용탕전실을 이용할 수 있는 조건이 있나요?

시범기관 중 공동이용탕전실을 운영하는 기관과 조제·탕전 의뢰 전 협약을 완료하여야 합니다.

 

 

7. 인증 원외탕전실 설치·운영 기관의 시범사업 수시 신청 방법 및 절차는 어떻게 되나요?

(신청 방법) [별지 제1호 서식] 첩약 건강보험 시범사업 참여 신청서를 작성하여 보건복지부*에 제출

 * (제출 방법 및 경로) 한국한의약진흥원(wontang@nikom.or.kr)으로 신청서 메일 제출

 - 해당 메일로 수시 참여 신청서를 제출한 경우, 보건복지부에 첩약 건강보험 시범 사업 수시 참여 신청서를 제출한 것으로 갈음함

 

  (신청 절차)

 

  (결과확인) 보건복지부 홈페이지 및 신청기관 개별 통지

 

 

8. 첩약 처방 시, 요양기관별 본인부담률과 전액본인부담을 동시에 처방할 수 있나요?

요양기관별 본인부담률과 전액본인부담은 동시에 처방할 수 없습니다.

예) ´24.5.1. - 5일분(요양기관별 본인부담률) 처방

 → ´24.5.10. - 5일분(요양기관별 본인부담률), 5일분(전액본인부담) 동시처방 불가

 

 

9. 같은 날 첩약 처방과 동시에 타 시술(침, 부항, 구술 등)을 시행해도 되나요?

첩약 처방 당일 타 시술이 가능합니다. 다만, 동 진료내역은 첩약 시범사업 명세서와 분리하여 작성해야 합니다.

 

 

10. 계속 처방시, 조제·탕전료 5일 처방 후 10일 처방할 수 있나요?

5일 처방 후 다음 처방은 5일을 처방해야 합니다. 5일 처방 2회 후 10일 처방은 가능합니다.

 

 

11. 시범기간 중 폐업하거나, 요양기호가 변경되는 경우는 어떻게 해야 하나요?

시범사업 승인 후 폐업하거나, 종별·대표자 변경 등의 사유로 요양기호 변경이 발생하는 경우 변경시점부터 시범사업에서 제외됩니다.

 

 

12. 시범사업 시행 이후 추가 참여 또는 철회 할 수 있나요?

(참여) (한)약국 및 보건복지부 장관이 공고한 인증 원외탕전실 설치·운영 의료기관(한의원, 병원급 의료기관)에 한하여 시범사업 수시 신청 가능

합니다.

(철회) 시범사업 종료 시까지 요양기관 원에 의한 철회는 불가합니다.

 

 

13. 환자가 다른 시범사업과 중복해서 참여할 수 있나요?

「의·한 협진 4단계 시범사업」과 동시 참여는 불가능합니다.