(고시 제2015-207호)

청구방법 개정고시 안내 - 차등수가 적용 방식 개편 관련 등

- 2015년 12월 1일 진료분부터 '차등수가 적용 방식이 개편'되는 청구방법 개정 고시가, 2015년 11월 27일 저녁에 발표되었습니다.

- 따라서, 이와 관련된 사항은 추후 개발사 (주)한메디의 공지내용을 주시하시어 진료에 차질이 발생하지 않도록 하시기 바랍니다.

  ① 건강보험 주단위 청구 한의원 : 12월분 주단위 청구는 12월 14일 이후에 첫주, 둘째주 분량 송신 권장

    - (개발사가 준비하여 배포하는 기간 소요 감안)

  ② 건강보험 월단위 청구 한의원 : 위 배포는 적용하지 말고, 12월말에 내년도 수가를 포함하여 배포되는 버전 적용 요망

1. 관련근거  
 ① 보건복지부 고시 제2015-191호(2015.11.5) "건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수"  
 ② 보건복지부 고시 제2015-197호(2015.11.17) "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"  
    
     
2. 개정내용  
 1) 차등수가 개편 관련 
  ① 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 : 의과의원 삭제 및 차등수가 미적용 진료(조제)일 제외 - (토요일, 일요일, 공휴일은 제외로 개편됨) 
  ② 요양급여비용 심사결과통보서7, 정산심사내역서2 : 차등수가 미적용 진료(조제)일 제외 - (토요일, 일요일, 공휴일은 제외로 개편됨) 
     ※시행일: 2015. 12. 1. 진료(조제)분부터 
 

 2) 산정특례 대상 확대 관련  
   - 별표 6. Ⅳ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조 관련 특정기호 코드 
     구분5. 니. 순환기계통의 선천기형 대상 상병 추가 및 구분6(극희귀질환), 구분7(상세불명 희귀질환) 신설 
     ※시행일: 2015. 12. 1. 진료(조제)분부터 (극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 산정특례는 2016년 3월 1일 진료(조제)분부터)
  

참고) 차등지수란?

 : 해당 월(또는 1주일)의 '진료의수'와 '진료일합계'를 바탕으로, 몇 명의 진료의사가 몇 명의 환자를 진료하였는지 계산하여 '차등지수'를 표기함  

   - 요양기관의 진료의 1인이 하루에 진료할 수 있는 환자는 75명을 합리적 최대치로 보고,
   - 해당월(또는 1주일)의 진료일수로 나눠, 내원한 환자수가 1일 평균 75명을 상회하는 환자부터는 차감하여 진찰료를 지급
   - (따라서, 진료의 수가 2인일 경우 하루 150명의 환자가 최대치이고, 150명을 상회하는 환자부터는 역시 진찰료가 차감되어 지급됨)  

     ① 차등지수 기본값은 1 
       - 1일 평균 75명 이하
       - 거의 대부분의 한의원에 해당

     ② 차등지수 1 이하
       - 1일 평균 75명 이상
       - 0.912121 처럼 1 이하의 소숫점으로 표시됨

    ③ 진찰료 청구금액 
       - 차등지수가 적용된 진찰료 청구금액 

         75건 이하 : 100%
         75건을 초과하여 100건까지 : 90%
         100건을 초과하여 150건까지 : 75%
         150건을 초과한 건 : 50%